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  10月29日，記者從太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司太原分公司（下稱人壽太原分公司）獲悉，太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)（下稱意外傷害險(xiǎn)）已正式啟動，9月1日以后符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料到太原市社保大廈三層意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心窗口辦理報(bào)銷。

    尚無人辦理意外傷害報(bào)銷業(yè)務(wù)

    太原市職工意外傷害險(xiǎn)具體由人壽太原分公司承辦，該公司在太原市社保大廈設(shè)立了意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心?！澳壳?，不少人咨詢意外傷害險(xiǎn)的相關(guān)問題，但還沒有人辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)?！比藟厶止疽馔鈧﹄U(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，需要提醒參保人員的是，若已參加了太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并交納了意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，9月1日以后符合條件的醫(yī)療費(fèi)，意外傷害險(xiǎn)可追溯報(bào)銷。
    人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參保人員發(fā)生意外傷害事故時(shí)，應(yīng)自意外傷害發(fā)生5日內(nèi)（死亡的48小時(shí)內(nèi)）向意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)案，報(bào)案電話為95519（全天24小時(shí)提供咨詢、報(bào)案、查詢服務(wù)），報(bào)案后由該公司派人及時(shí)核實(shí)。

    符合條件的出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷

    一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，意外傷害險(xiǎn)的保障待遇與職工基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合并計(jì)算，年度最高報(bào)銷限額為40萬元。意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)、限額、比例、目錄范圍與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定相一致。
    參保人員在太原市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)核實(shí)符合意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷條件的，出院時(shí)采取即時(shí)結(jié)算的方式，由意外傷害險(xiǎn)在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，參保人員只負(fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分。
    一般情況下，哪些情形符合意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷條件？人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“比如，下雪路滑，出門不小心自己摔傷；在家登高擦玻璃，不小心自己碰傷摔傷；使用開水時(shí)，不小心燙傷等等。當(dāng)然，具體案例以具體核實(shí)結(jié)果為準(zhǔn)。”該負(fù)責(zé)人表示。
    另外，參保人員因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷。因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷。
    受到意外傷害的參保人員，也可以按程序辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)，即轉(zhuǎn)到太原市以外的醫(yī)院就診，這種情況下，無法在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷。參保人員出院時(shí)需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，攜帶相關(guān)資料到意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心申請報(bào)銷。

    不能即時(shí)報(bào)銷的要備齊所需資料

    參保人員在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷時(shí)，需要提供的資料主要是職工醫(yī)保診療手冊或社保卡。那么，不能即時(shí)報(bào)銷時(shí)（包括上述9月1日以后的追溯報(bào)銷），需準(zhǔn)備的資料有哪些？
    參保人員申請報(bào)銷前未身故的，需要提供的資料包括7種：出院結(jié)算發(fā)票（原件）；醫(yī)院診斷書（原件）；病歷復(fù)印件及費(fèi)用總明細(xì)；患者本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊或社?？ǎㄔ换颊弑救算y行卡（借記卡原件及復(fù)印件）；患者本人身份證（原件及復(fù)印件）；意外出險(xiǎn)證明或責(zé)任認(rèn)定書（可以為復(fù)印件，視出險(xiǎn)原因分類提供）。
    患者申請報(bào)銷前已身故的，申請人（具有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人）持9種資料申請報(bào)銷：出院結(jié)算發(fā)票（原件）、醫(yī)院診斷書（原件）、病歷復(fù)印件及費(fèi)用總明細(xì)、患者本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊和醫(yī)?？ǎㄔ簧暾埲吮救松矸葑C原件及復(fù)印件；保險(xiǎn)金領(lǐng)取人的銀行卡（借記卡）原件及復(fù)印件；法定繼承人告知表（意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心提供固定格式）；所有法定繼承人身份證復(fù)印件；意外傷害證明或責(zé)任認(rèn)定書（可以為復(fù)印件，視出險(xiǎn)原因分類提供）。
    需要注意的是，非保險(xiǎn)人權(quán)益人代辦申請時(shí)，除提供以上資料外，還需提供保險(xiǎn)金權(quán)益人授權(quán)委托書（意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心提供固定格式）及代辦人的身份證原件及復(fù)印件。

    第三人責(zé)任事故可申請先行支付

    應(yīng)由第三人承擔(dān)的意外傷害事故賠償責(zé)任，經(jīng)意外事故責(zé)任認(rèn)定部門認(rèn)定由參保人員承擔(dān)部分責(zé)任的，其個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷。
    應(yīng)由第三人全額承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，但無法確定第三人或第三人無力支付的，經(jīng)意外事故責(zé)任認(rèn)定部門或司法機(jī)關(guān)核定后，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心可根據(jù)參保人員先行支付的申請，從意外傷害險(xiǎn)資金中先行給付。對不符合先行支付條件的，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知參保人員，并說明不予先行支付的原因。
    意外傷害保險(xiǎn)先行支付第三人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，參保人員需將追償權(quán)力轉(zhuǎn)移給意外傷害險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向第三人追償。追償所得資金，用于償還意外傷害險(xiǎn)先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。
    人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，涉及第三人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的事故證明材料包括：出險(xiǎn)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的事故證明材料、法院判決證明、案件調(diào)解證明、事故責(zé)任認(rèn)定書（交通事故）等。上述材料包含不同類型出險(xiǎn)責(zé)任的事故證明材料，實(shí)際工作中可根據(jù)事故性質(zhì)分類提供。需先行支付的還應(yīng)填寫先行支付申請及追償權(quán)轉(zhuǎn)讓書。

本報(bào)記者　王斌

    ○特別提醒

    1
    意外傷害是指突發(fā)、外來、非本人意愿造成人身傷害的客觀事件。參保人員因意外傷害發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷。具體報(bào)銷時(shí)，需要注意兩點(diǎn)：一是報(bào)案，二是備齊相關(guān)資料。
    2
    在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害等情形，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷，由工傷保險(xiǎn)基金解決相關(guān)待遇，不在意外傷害險(xiǎn)范圍內(nèi)。
    3
    參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害報(bào)銷權(quán)益。